岳阳市云溪区医疗保障局

2022年医保基金监管稽查工作实施方案

为深入贯彻国家、省、市医疗保障局关于医疗保障基金监管工作的决策部署，加强医疗保障基金监管，坚决打击欺诈骗保行为，切实维护医保基金安全，推进“清廉医保”建设，结合我区实际，制定如下实施方案。

一、总体要求

以习近平总书记关于打击欺诈骗保的重要批示精神和《社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗保障行政处罚程序暂行规定》《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》为指导，坚持以人民为中心的发展思想，着力解决医疗保障基金支付管理过程中存在的突出问题，坚决打击各种欺诈骗保套保挪用贪占医疗保障基金的违法违规行为，保障基金安全，提高基金使用效率，切实保障全区医疗保障事业平稳、健康、可持续发展。

二、工作目标

（一）监管全覆盖

全面落实“双随机、一公开”工作机制，即在监管过程中随机抽取检查对象，随机选派执法检查人员，抽查情况及查处结果及时向社会公开，对辖区内定点医药机构进行全覆盖式检查、复查。并综合运用省市飞检、专家审查、举报调查等方式，将医疗保障基金支付全部纳入事后审查范围。实现定点医药机构现场检查全覆盖。

（二）打击突出重点

针对不同监管对象多发、高发的违规行为特点，聚焦重点，分类打击，对应施策。针对定点医疗机构，要进一步按照其服务特点确定监管重点，二级公立医疗机构，重点查处分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、不合理诊疗及其他违法违规行为；基层医疗机构，重点查处挂床住院、串换药品、耗材和诊疗项目等行为；社会办医疗机构，重点查处诱导参保人员住院，虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、挂床住院、盗刷社保卡等行为。针对定点零售药店，重点查处聚敛盗刷社保卡、诱导参保人员购买化妆品、生活用品等行为。针对参保人员，重点查处伪造虚假票据报销、冒名就医、使用社保卡套现或套取药品、耗材倒买倒卖等行为。针对医保经办机构（包括承办基本医保和大病保险的商保机构），要加强监督检查，重点查处内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用以及内部人员“监守自盗”、“内外勾结”等行为。

（三）加强审核管理

采取现场检查与非现场检查、人工检查与智能监控、事先告知与突击检查相结合的检查方式，全方位开展对定点医药机构履行协议情况的检查稽核。严格费用审核，规范初审、复审两级审核机制，通过智能监控等手段，实现医疗费用100%初审、复审。

三、监管稽查对象及内容

监管对象为区内各定点医药机构和医保经办机构，具体监管内容包括但不限于以下方面：

（一）医疗机构

1.以医保政策要求、医保付费方式等为借口，拒绝、推诿病人；

2.医疗服务项目设定不规范，医保支付价执行不到位，收费情况不公示，超标准收费，重复收费，分解收费，串换项目收费，收费清单不提供，人卡核对把关不严；

3.治疗和检查记录不全，药品、耗材进销存台账不真实、不完整；

4.以虚假宣传、违规减免、免费体检、免费住院、赠送礼品、返还现金等方式诱导参保人员住院；

5.降低入院标准、冒名住院、挂床住院、分解住院、叠床住院等；

6.违反诊疗规范，过度检查、过度用药、过度治疗；

7.串换药品、耗材、物品、诊疗项目等；

8.将应当由第三人负担的医疗费用纳入医保基金支付范围；

9.虚增医疗服务、伪造医疗文书和票据，为参保人员提供虚假发票，超医保支付范围（限定）结算，为非定点医药机构提供刷卡结算服务；

10、违规使用门诊统筹基金情况；

11.套取、骗取医保基金的其他行为。

（二）定点零售药店

1.不按处方管理规定配售药品，超量出售药品，药师在岗制度落实不到位，药品（医用材料、器械）与其他商品未划区摆放；

2.为参保人员虚开发票、套取现金提供帮助；

3.使用医保卡购买化妆品、生活用品等，盗刷医保卡个人账户资金为药店会员卡充值；

4.超医保支付范围（限定）结算，为非定点医药机构提供刷卡结算服务；

5.串换药品（医用材料、器械），相关“进销存”台账未建立或数据不真实；

6.套取、骗取医保基金的其他行为。

（三）医保经办机构

1.医疗救助资金纳入医疗保障基金一体化监督检查；

2.承办的医疗保险结算的商业保险机构的相关项目稽核；

三、监管稽查计划

国家、省、市医疗保障局关于医疗保障基金监管工作要求，区医疗保障局2022年将全面完成区内120家医保定点医药机构的监督检查（具体名单附后）。

第一阶段：集中宣传阶段（2月－3月底）

下发《定点医药机构协议管理目标考核办法》，进行动员部署；拟定专项宣传活动实施方案，公布医疗保障领域欺诈骗保投诉电话，采取多式多样宣传手段和方法，营造“打击欺诈骗保”宣传氛围。

第二阶段：稽核检查阶段（3月—9月底）

按照定点医药机构现场检查“全覆盖”要求开展医保基金使用情况专项检查。结合我区实际，开展远程查房，实施常态监督检查。根据日常监管、投诉举报等线索，重点梳理、集中检查，不留死角。对锁定的可疑机构和个人，开展深入细致地调查和检查，查实违规事实。对于检查中发现的违规情形实事清楚，情节严重的从严、从重、从快处理到位。

全年具体稽核检查计划如下：

1月－3月，完成全区120家医保定点医药机构的协议目标管理考核，并根据考核通报兑现考核结果；

4月，完成区医保事务中心对定点医疗机构协议履行情况落实的稽核；特殊门诊审批是否存在违规；

4月－11月，完成全区定点医药机构的医保基金使用情况稽查；医疗救助资金纳入医疗保障基金一体化监督检查；承办的医疗保险结算的商业保险机构的相关项目稽核；

12月，完成省、市飞检交办的问题线索处理。

第三阶段：总结阶段（11月至12月）

对2022年度稽查行动中查实的违法违规案例进行总结汇报，关注基金监管在线直报数据，确保完成任务。对违反医疗保险协议约定的，经办机构按协议约定进行处理，并对机构主要负责人和违规参保人员进行约谈；超出医保保障管理有关规定的，移交具有管理权限的部门进行处理；对涉嫌违规违法或犯罪的，视情形分别移送卫健部门、公安机关或纪委监委。梳理各种违规案例，向社会通报，形成宣传舆论声势，形成震慑。同时把监督稽查期间形成的有效措施制度化、常态化，确保基金使用安全、高效。

附件：2022年云溪区定点医药机构名单

岳阳市云溪区医疗保障局    

2022年2月25日

附件：

2022年云溪区定点医药机构名单

医院	医疗机构编号	医疗机构名称
1	0193	岳化医院
2	0685	长炼医院
3	1305	云溪区人民医院
4	1306	云溪区中医医院
5	1302	云溪区妇幼保健院
6	1303	云溪区血防医院
7	1307	云溪街道社区卫生服务中心
8	Y002	松杨湖街道社区卫生服务中心
9	Y004	路口镇中心卫生院
10	Y005	长岭街道社区卫生服务中心
11	Y006	陆城镇卫生院
12	Y007	陆城镇卫生院道仁矶分院
13	1368	徐雪梅医院
14	1372	弘一医院
卫生室	医疗机构编号	医疗机构名称
1	C025	长岭街道八字门社区卫生室
2	C023	长岭街道长岭村卫生室
3	C019	长岭街道和平村卫生室
4	C022	长岭街道臣山村卫生室
5	C017	长岭街道文桥社区卢明华卫生室
6	C018	长岭街道文桥社区居委会卫生室
7	C042	长岭街道荆竹村卫生室
8	C043	长岭街道望城村卫生室
9	C024	路口镇白荆村姚冬枚卫生室
10	C020	路口镇白荆村卫生室
11	C026	路口镇路口村卫生室
12	C021	路口镇黄皋村卫生室
13	C028	路口镇南太村卫生室
14	C027	路口镇南岳村卫生室
15	C011	云溪街道建设村卫生室
16	C035	云溪街道坪田村卫生室
17	C008	云溪街道洗马塘社区卫生室
18	C007	云溪街道双花村卫生室
19	C010	云溪街道团结村卫生室
20	C012	云溪街道新铺村卫生室
21	C003	云溪街道建军村卫生室
22	C004	云溪街道桃李村卫生室
23	C013	云溪街道镇龙村卫生室
24	C001	云溪街道八一村卫生室
25	C002	云溪街道青石村卫生室
26	C006	云溪街道槠木桥居委会卫生室
27	C005	云溪街道友好村卫生室
28	C037	云溪街道新铺村游建波卫生室
29	C038	云溪街道清溪村卫生室
30	C039	云溪街道团结村刘敦良卫生室
31	C014	松杨湖街道凌泊湖村卫生室
32	C009	松杨湖街道东风村卫生室
33	C040	松杨湖街道滨湖村卫生室
34	C015	陆城镇基隆村黄小兰卫生室
35	C016	陆城镇基隆村卫生室
36	C034	陆城镇钢铁村卫生室
37	C033	陆城镇泾港村卫生室
38	C032	陆城镇陆城村卫生室
39	C031	陆城镇香铺村卫生室
40	C030	陆城镇白泥湖村卫生室
诊  所	医疗机构编号	医疗机构名称
1	1330	周正林口腔诊所
2	1319	李建平中西医内科诊所
3	1331	袁波中医内科诊所
4	1342	曹含秀西医内科诊所
5	1338	李冬波中医内科诊所
6	1329	青湖堂中医推拿诊所
7	1822	黄小军中医诊所
8	1834	张常望西医内科诊所
9	1836	徐菁口腔诊所
10	1828	伢伢堂口腔诊所
11	1832	张浩中医内科诊所
12	1825	卢虹西医内科诊所
13	1835	高建坤中医内科诊所
14	1823	李伟中医诊所
15	1347	李子良西医内科诊所
16	1373	李金波西医内科诊所
17	1831	田宝明诊所
18	1830	李素梅西医内科诊所
19	1829	熊贻良中西医内科诊所
20	1837	仁心诊所
21	1838	简泽英口腔诊所
22	1839	相德堂中医诊所
药  店	医药机构编号	医疗机构名称
1	1313	宝鑫大药房美芳店
2	0271	宝鑫大药房保康店
3	0252	丰沃达老百姓健康药房康泰店
4	1833	益丰大药房四通店
5	1332	宝鑫大药房为你好店
6	1312	宝鑫大药房国药堂店
7	1320	智祥康颐大药房
8	1826	东陵楚济堂安居大药房
9	1321	云中大药房
10	1309	康源大药房
11	0603	宝鑫大药房健民店
12	1326	人人好大药房
13	1314	宝鑫康乐大药房
14	1370	宝鑫大药房陆逊堂店
15	1316	东陵楚济堂云寿大药房
16	1337	宝鑫大药房福仁堂店
17	1820	舒和康千金大药房
18	1819	东陵楚济堂健康药房
19	1318	宝鑫大药房益生店
20	1311	长令药店
21	1322	东陵楚济堂仁爱大药店
22	1328	宝鑫大药房金福店
23	1827	宝鑫同星堂大药房店
24	1327	东陵楚济堂三角坪大药店
25	1371	东陵楚济堂文桥大药房
26	1345	修正堂连锁路口国泰店
27	1824	智惠大药房
28	1341	养天和临港大药房
29	0798	普康大药房
30	1308	香云堂大药房
31	1325	和一健康大药房
32	1333	一区药房
33	0695	德源大药房
34	1335	东陵楚济堂安康大药房
35	0902	益丰大药房你好安居店
36	0858	东陵楚济堂惠君大药房
37	1818	宝鑫大药房大汉店
38	1343	百善堂大药房
39	1317	宝鑫大药房益康店
40	1346	东陵楚济堂林欣大药房
41	1310	宝鑫大药房惠康店
42	1817	东陵楚济堂立康大药房
43	1339	东陵楚济堂安保药店
44	1336	东陵楚济堂维康大药房